Niente rimborso di spese sanitarie sostenute allestero se lASL aveva prospettato la possibilità di godere della prestazione in Italia

Cassazione Sezione lavoro sentenza 12 maggio-4 novembre 2003, n. 16535

Presidente Senese relatore DAgostino

Pm Fuzio conforme ricorrente Olivieri

Svolgimento del processo

Con ricorso del 27 giugno 1995 Adriana Olivieri conveniva in giudizio avanti al Pretore di Lecce, in funzione di giudice del lavoro, la Usl Le/6 ed esponeva che al proprio coniuge, Michele Giulio, affetto da neoplasia polmonare, prima del decesso era stata consigliata una cura con chemioterapia locoregionale a mezzo di catetere angiografico allepoca praticabile soltanto presso una clinica di Wiesbaden; che a tal fine era stata richiesta lautorizzazione per lassistenza sanitaria allestero per ottenere il rimborso degli esborsi documentati; che con lettera in data 5 giugno 1995 la convenuta comunicava il diniego di autorizzazione del Centro Regionale di Riferimento, motivato con la presenza in Italia di strutture idonee ad eseguire le stesse prestazioni; che il diniego di autorizzazione era immotivato ed ingiustificato. Tanto premesso, la ricorrente chiedeva la condanna della Usl, al pagamento della somma di marchi 53.934, oltre accessori.

La USL Le/6 si costituiva e si opponeva alla domanda.

Il Tribunale di Lecce, con sentenza del 18 ottobre 1999 rigettava il ricorso.

Lappello proposto dalla Olivieri veniva a sua volta respinto dalla Corte di appello di Lecce con sentenza del 6 dicembre 2000.

In motivazione la Corte di merito osservava che dai verbali di causa e dai documenti prodotti risultava che già dal gennaio 1994 presso lOspedale Bellaria di Bologna si praticava la medesima terapia alla quale era stato sottoposto allestero il dottor Giulio e che questi avrebbe potuto sottoporsi in Italia alla medesima terapia, alle stesse condizioni e con gli stessi farmaci, in quanto il centro italiano poteva competere con quello tedesco, mentre nulla poteva dedursi sui tempi di attesa da rispettare in Italia, non essendo mai stata presentata domanda di ricovero al Bellaria.

Per la cassazione di tale sentenza la Oliviero ha proposto ricorso con tre motivi. Lintimata non si è costituita.

Motivi della decisione

Con il primo motivo, denunciando insufficiente ed erronea motivazione, la ricorrente lamenta che la Corte leccese non ha adeguatamente valutato che la Usl Le/6 con lettera del 5 dicembre 1994, nel comunicare al richiedente il parere sfavorevole del Centro Regionale di Riferimento, aveva genericamente dichiarato che «la chemioterapia locoregionale con catetere angiografico era praticabile in numerose strutture nazionali» senza peraltro indicarne neppure una, in tal modo non mettendo in condizioni il paziente di rivolgersi ad una struttura idonea e mostrando di non essere a conoscenza di quali strutture sanitarie praticassero in Italia tale terapia.

Con il secondo motivo, denunciando erronea valutazione delle prove, la ricorrente deduce che la Corte ha dato eccessivo ed ingiustificato rilievo a quella parte della lettera 20 gennaio 1998 con la quale il Primario dellOspedale Bellaria comunicava che la medesima terapia era praticata in quella struttura sin dal 1994, ma ha trascurato la restante parte del documento, nella quale lo scrivente rilevava di non aver sufficienti elementi per stabilire se la terapia ivi praticata potesse avere nella specie la stessa efficacia curativa, cosdi come ha trascurato di prendere in esame le lettere del dottor Aigner, primario della clinica di Wiesbaden, e del dottor Mastroleo dellOspedale di Lecce.

Con il terzo motivo, denunciando violazione dellarticolo 2697 Cc si sostiene che la ricorrente aveva assolto pienamente allonere di fornire la prova del fatto costitutivo, avendo presentato richiesta di autorizzazione preventiva a fruire di prestazioni sanitarie allestero, avendo provato che allepoca nessuna struttura in Italia era in grado di praticare la terapia richiesta e avendo prodotto documentazione relativa alle spese sostenute.

I motivi di ricorso, che è opportuno esaminare congiuntamente per la loro stretta connessione, sono fondati nei limiti delle considerazioni che seguono.

La legge 595/85 (Norme per la programmazione sanitaria) allarticolo 3 comma 5 stabilisce che «con decreto del ministero della Sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, previo parere del Consiglio superiore di sanità, sono previsti i criteri di fruizione, in forma indiretta, di prestazioni assistenziali presso centri di altissima specializzazione allestero in favore di cittadini italiani residenti in Italia, per prestazioni che non siano ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico».

In attuazione di tale norma il ministero della Sanità ha emanato il decreto ministeriale 3 novembre 1989 con il quale si è stabilito che per le «prestazioni non ottenibili tempestivamente in Italia» e per le «prestazioni non ottenibili in forma adeguata alla particolarità del caso clinico» (articolo 2) il cittadino italiano può rivolgersi a centri di altissima specializzazione allestero previa autorizzazione del Centro Regionale di Riferimento che, valutata la sussistenza dei presupposti sanitari per usufruire delle prestazioni richieste (impossibilità di fruire tempestivamente ovvero in forma adeguata alla particolarità del caso clinico) (articolo 4) e valutata la altissima specializzazione della struttura estera (articolo 5), autorizza o meno la prestazione dandone comunicazione alla Unità sanitaria locale competente (articolo 4), ferma restando lesonero dalla preventiva autorizzazione «per le prestazioni di comprovata eccezionale gravità ed urgenza» (articolo 7). Per quanto rileva nel caso specifico, va rimarcato che è considerata «prestazione non ottenibile in forma adeguata alla particolarità del caso clinico» la prestazione che richiede specifiche professionalità ovvero procedure tecniche o curative non praticate ovvero attrezzature non presenti nelle strutture italiane pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale (articolo 2 comma 4).

Con decreto ministeriale 24 gennaio 1990 sono state indicate «le classi di patologia e le relative prestazioni erogabili presso centri di assistenza di altissima specializzazione allestero» e sono stati determinati tempi massimi di attesa trascorsi i quali la prestazione è considerata non ottenibile tempestivamente in Italia presso le strutture pubbliche o convenzionate con il Ssn; per quanto qui interessa il termine di attesa per i trattamenti chemioterapici di oncologia medica è stato fissato in 30 giorni.

Il successivo decreto 13 maggio 1993 per i casi di urgenza così ha modificato i commi 2 e 3 dellarticolo 7 del precedente decreto: «Fermo restando la sussistenza dei presupposti e delle condizioni di cui allarticolo 2 (del decreto ministeriale 3 novembre 1989) si prescinde dalla preventiva autorizzazione per le prestazioni di comprovata eccezionale gravità ed urgenza ivi comprese quelle usufruite dai cittadini che si trovino già allestero. In tali casi la valutazione sulla sussistenza dei presupposti e condizioni ed i parere sulle spese rimborsabili sono date dal Centro di Riferimento territorialmente competente sentita la Regione. Le relative domande di rimborso devono essere presentate allunità sanitaria locale competente entro tre mesi dalleffettuazione della relativa spesa a pena di decadenza del diritto di rimborso».

Così determinato il quadro normativo di riferimento, deve ritenersi che il provvedimento di rigetto della richiesta di autorizzazione non assolve allobbligo della motivazione richiesto dallarticolo 3 della legge 241/90 con la generica indicazione dellesistenza in Italia di centri idonei a praticare la medesima terapia richiesta dallassistito.

Dal complesso di norme sopra indicate, e dai generali principi costituzionali di buona andamento della pubblica amministrazione (articolo 97 Costituzione) e di tutela della salute come fondamentale diritto dellindividuo (articolo 32 Costituzione) compito spettante in via principale alla medesima amministrazione sanitaria, e nella specie ai Centri regionali di Riferimento ed alle Aziende sanitarie locali, un obbligo di informazione a favore del cittadino circa le strutture sanitarie di alta o altissima specializzazione esistenti in Italia idonee a fornire, per le patologie lamentate, le stesse prestazioni specialistiche richieste e praticate allestero. E infatti compito fondamentale ed ineludibile della stessa amministrazione indirizzare il cittadino affetto da grave patologia, non adeguatamente curabile in sede locale, presso i centri di alta o altissima specializzazione del settore, di cui essa è certamente a conoscenza e con i quali è in contatto, non essendo pensabile lasciare allassistito il compito di attivarsi per individuare dette strutture.

Tutto ciò premesso ne consegue che la motivazione della sentenza impugnata si rivela del tutto insufficiente per non aver adeguatamente preso in considerazione e valutato le circostanze che il Centro Regionale di Riferimento, con nota n. 259 del 17 novembre 1994, nel negare al dottor Giulio la richiesta autorizzazione sul presupposto che in Italia esistessero diversi presidi specializzati che praticavano la stessa terapia, abbia omesso di fornire al richiedente le necessarie informazioni sul nome e lubicazione di tali strutture che tale informazioni non siano state fornite neppure dalla Asl competente e che nessuna di dette strutture pubbliche si sia offerta di porre in contatto lassistito con le strutture specialistiche nazionali. Né ha valutato la Corte territoriale se tale omissione, comportando per lassistito un allungamento dei tempi di attesa per la necessità di ricercare i predetti ospedali e di mettersi in contatto con i medesimi, non integrasse per il dottor Giulio quella situazione di «eccezionale gravità e urgenza» che rendeva superflua la preventiva autorizzazione, visto che per comune esperienza lo sviluppo delle neoplasie e delle metastasi non si ferma in attesa del perfezionamento degli iter burocratici.

Le censure della ricorrente, dunque, si rivelano fondate nella parte in cui lamentano vizi di motivazione per lomesso esame di un punto decisivo della controversia.

Conseguentemente la sentenza impugnata deve essere cassata per quanto di ragione e la causa deve essere rinviata per un nuovo esame al altro giudice, designato in dispositivo, che provvederà anche al regolamento delle spese del presente giudizio di cassazione.

PQM

La Corte accoglie il ricorso per quanto di ragione, cassa la sentenza impugnata e rinvia anche per il regolamento delle spese del giudizio di cassazione, alla Corte di appello di Bari.