Le spese di degenza dei malati cronici mentali sono a carico del SSN e non dei Comuni.

Consiglio di Stato Sezione quinta decisione 18 maggio-29 novembre 2004, n. 7766/04

Presidente Iannotta Estensore Zaccardi

Ricorrente Comune di Tremestieri Etneo

Ritenuto in fatto e diritto

1. La sentenza appellata ha accolto la domanda proposta in primo grado dallIstituto Ospedaliero di Sospiro dichiarando il diritto dellIstituto ricorrente ad ottenere il pagamento delle rette di degenza del paziente Giuseppe Buttiglieri nei confronti del Comune di Tremestieri Etneo con il conseguente obbligo di questultimo a provvedere al versamento di £. 331.228.310 per le rette di degenza relative al periodo dal 1 novembre 1990 al 16 febbraio 2001.

Il giudice di primo grado, dopo aver disatteso la eccezione di inammissibilità avanzata dal Comune attuale appellato perché sarebbe mancata la messa in mora del comune medesimo per il  pagamento di quanto dovuto ha ritenuto, in definitiva, che le prestazioni rese dallIstituto ospedaliero di Sospiro nei confronti del sig. Giuseppe Buttiglieri fossero di natura socioassistenziale, consistenti in mere attività di sorveglianza ed assistenza e non di tipo sanitario dirette cioè, in via prevalente o esclusiva, alla riabilitazione o rieducazione funzionale dellassistito. Sulla base di tale presupposto di fatto ha affermato lobbligo del Comune di residenza del sig. Buttiglieri al momento del ricovero, Comune attuale appellante, al pagamento delle rette di degenza dovute allIstituto ospedaliero di Sospiro di Cremona.

2. Il punto di causa verte essenzialmente sulla individuazione della natura di tali prestazioni posto che le parti convengono sostanzialmente sulla analisi, per vero completa ed analitica,delle disposizioni che regolano la materia effettuata dal primo giudice che, con soluzione in diritto pienamente condivisa anche dal Collegio, è giunto alla conclusione che se le prestazioni di cui trattasi avessero integrato una attività di cura, recupero e riabilitativa dellassistito i relativi oneri avrebbero dovuto far carico al Servizio sanitario nazionale rimanendo da stabilire solo a quale delle Aziende sanitarie locali dovessero essere imputati in concreto mentre, se le attività stesse avessero avuto natura di prestazioni assistenziali gli oneri sarebbero rimasti a carico del comune di residenza dellassistito al momento del suo ricovero.

3. Ciò posto il Collegio, che già in sede di decisione sulla istanza cautelare proposta dal Comune appellante per la sospensione della efficacia della sentenza appellata ha anticipato la sua valutazione sul punto decisivo della controversia affermando la natura sanitaria delle prestazioni qui considerate (cfr. ordinanza 4511/03), osserva che la valutazione dei fatti effettuata nella sentenza appellata non può essere condivisa.

In esito ad apposita istruttoria disposta dal giudice di primo grado con sentenza interlocutoria 782/1998 è stata acquisita agli atti la relazione del Prof. Augusto Ermentini Direttore del Dipartimento di salute mentale della Azienda Ospedaliera Ospedali civili di Brescia (cfr. la nota di trasmissione e relativo allegato del direttore generale del 15 gennaio 1999 versata in atti il 26 gennaio dello stesso anno).

In detta relazione, nella sua parte conclusiva, si afferma che il sig. Buttiglieri, esaminato direttamente in data 24 novembre 1998, presenta una patologia ed uno stato clinico riassumibili nella diagnosi formulata dai medici dellIstituto dove era ricoverato «in cui accanto ad una patologia neuropsichica si associa una patologia internistica. Il trattamento sanitario a cui il Buttiglieri viene sottoposto dal 1990/1997 sino ad oggi è stato ed è, nella attualità, volto alla cura di un debole di mente (Insufficiente mentale medio grave) che vive in una situazione clinica di cronicità. La componente epilettica di origine cerebropatica che rientra nel quadro clinico della patologia neurologica del Buttiglieri è risultata ben controllata dal trattamento farmacologico in atto (Gardenale compresse da 100 mg 2 al dì). Il Buttiglieri abbisogna di una assistenza sanitaria che può essere svolta da medici di base con eventuale controllo di uno specialista neurologo o psichiatra».

Nella parte iniziale della relazione si da atto della epilessia di cui era affetto il sig. Buttiglieri e delle specifiche cure ad esso apprestate.

Nella seconda parte delle conclusioni si afferma, peraltro, che il medesimo sig. Buttiglieri ha presentato in passato anomalie comportamentali ma non ha mai avuto necessità di ricoveri in istituti psichiatrici, che le cure cui viene sottoposto sono essenzialmente assistenziali e solo secondariamente  neurologiche ed internistiche, destinate ad una persona che presenta una infermità «tendenzialmente irreversibile e stabilizzata» e che deve essere considerata più  disabile che malata psichicamente, nei cui confronti, perciò, la assistenza esclusiva o prevalente non deve essere quella sanitaria (destinata al recupero o alla cura ) ma al mantenimento di buone condizioni psico-fisiche di un soggetto minorato cronico.

Appare al Collegio evidente che in detta relazione sia confermato in primo luogo che il sig. Buttiglieri, in quanto affetto da epilessia di origine cerebropatica, era sottoposto ad uno specifico trattamento sanitario e ciò da solo è sufficiente per annoverare le prestazioni rese nei suoi confronti come sanitarie.

A ben vedere lelemento che ha indotto il consulente ad affermare che egli aveva bisogno più di assistenza che di cura (elemento che ha indotto in errore il primo giudice) è da rinvenirsi nella affermata cronicità della malattia senza reale possibilità di recupero o guarigione con la conseguenza che da tale premessa si faceva discendere la opportunità di prestazioni essenzialmente assistenziali per mantenere il suo stato di salute in condizioni stabili posto che la guarigione o un sostanziale recupero non erano prevedibili.

La difesa del Comune appellante ha colto pienamente questa incongruità della relazione del consulente che nel constatare limpossibilità del recupero ha ritenuto che le prestazioni sanitarie, pur rese in misura significativa e comunque necessarie per il trattamento del sig. Buttiglieri, mutassero natura e potessero essere qualificate come prestazioni di mera assistenza  in quanto finalizzate solo al mantenimento delle sue condizioni cronicamente critiche ma, in ciò vi è,con evidenza,ed in modo prevalente se non esclusivo, la cura  del paziente che pur non essendo destinato alla guarigione ha necessità di assistenza sanitaria e, in modo strumentale per lefficacia della cura, anche di assistenza.

Sul punto ritiene il Collegio di condividere lorientamento della Corte di cassazione cui si richiama lappellante (Cassazione Civile n. 10150 del 20 novembre 1996) secondo cui riguardo ai malati mentali cronici, in base agli articoli 1, 51 e 75 della legge 833/78, 30 della legge n. 730 del 27 dicembre 1983  ed 1 e 6 del Dpcm in data 8 agosto 1985, nel caso in cui oltre alle prestazioni socio assistenziali siano erogate prestazioni sanitarie, lattività va considerata comunque di rilievo sanitario e, pertanto, di competenza del Servizio sanitario nazionale.

Tanto basta per laccoglimento dellappello mentre, quanto alla individuazione del soggetto obbligato a sostenere gli oneri finanziari del ricovero del sig. Buttiglieri nella misura indicata dal giudice di primo grado, è sufficiente ricordare che con Convenzione acquisita agli atti di causa e stipulata tra la Unità socio sanitaria locale n. 51 di Cremona, ora Asl 23 di Cremona, ritualmente evocata in giudizio, e lIstituto resistente in data 12 dicembre 1991 gli oneri sono assunti dalla Asl in parola in forza dellarticolo 1, lettera c) di detta Convenzione «indipendentemente dalla residenza dei ricoverati».

Alla stregua delle considerazioni che precedono lappello va accolto e, quindi, non vi è ragione di esaminare le eccezioni di inammissibilità del ricorso di primo grado avanzate dallo stesso Comune appellante per la incompletezza del contraddittorio posto che la presente statuizione ha effetti per soggetti tutti ritualmente evocati in giudizio.

Sussistono, tuttavia, ragioni per compensare tra le parti le spese del giudizio nei suoi due gradi con riforma della sentenza appellata anche sullo specifico capo relativo alle spese.

PQM

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, Sezione Quinta, definitivamente pronunciando sul ricorso in appello di cui in epigrafe lo accoglie con riforma della sentenza appellata nei sensi di cui in motivazione.

Spese dei due gradi del giudizio interamente compensate tra le parti. Così deciso addì 18 maggio 2004 in camera di consiglio.